購 入 申 込 書
英数字は半角で入力してください。
※わたしは、このサイトの内容を良く読んで理解したうえで、下記の商品を購入したく、申し込みます。
ご購入
お申し込み商品
TwinBeat2（『ツインビート２』）本体
個
アクセルガード「Ｌ」セット
セット
アクセルガード「Ｍ」セット
セット
接続コード（白）
セット
接続コード（グレー）
セット
お支払・お届け方法
銀行振込
着払宅配便
『ｅ−コレクト』
※ご注文金額の合計はご自身で計算してご確認ください。
※e-コレクトご利用の場合、クレジットカードは商品のお届け時に御用意ください。
おなまえ
おなまえのフリガナ
（全角カタカナ）
郵便番号（半角）
-
ご住所
マンション／ビル名,号室
メールアドレス
確認のためもう一度
お電話番号
日中のご連絡先
（携帯電話、お勤め先電話番号等）
（宅配便業者の配達ご都合の確認のため必要です。）
配達ご希望時間
第1希望：
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 時間：
〜
第2希望：
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 時間：
〜
第3希望：
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 時間：
〜
※ご注意：［送信］ボタンをクリックして、英語のエラーメッセージが出る場合は、必要な項目にご記入漏れ等があります。ブラウザの［戻る］ボタンでこのページに戻り、再度ご記入下さい。